Doença atinge geralmente homens entre 30 e 40 anos e está ligada ao consumo de tabaco.
A tromboangiíte obliterante (TAO), ou doença de Buerger, é uma patologia inflamatória relacionada às pequenas e médias artérias, bem como veias e nervos. Acomete principalmente homens entre 30-40 anos e está intimamente associada ao tabaco. Membros inferiores e superiores são acometidos, sendo dor, úlcera, atrofia muscular e isquemia crônica os sintomas mais comuns. Cirurgia de revascularização (bypass), reabilitação e tratamento clínico são condutas que, às vezes, não impedem a evolução da doença. A cessação do tabagismo parece ser a medida terapêutica mais eficaz. Mesmo assim, nesses pacientes a amputação de extremidades ainda é freqüente.
Recentemente, Miyamoto e colaboradores (Circulation 2006;114;2679-2684) publicaram os primeiros resultados da utilização de células tronco derivadas da medula óssea para tratamento de portadores de TAO. Em um estudo piloto não cegado, 8 pacientes com 11 membros isquêmicos receberam injeção de células tronco como alternativa terapêutica. Todos preenchiam critérios diagnósticos de TAO e apresentavam isquemia crônica associado à dor em repouso ou úlceras isquêmicas há pelos menos 4 semanas. Também foram exigidas presença de vasculopenia documentada por arteriografia e impossibilidade de revascularização cirúrgica. Sob anestesia geral, a medula óssea foi aspirada e a fração mononuclear separada por AS-104 blood-cell separator (Fresenius HemoCare, Redmond, Wash). Cerca de 50 ml de solução foram administradas em aproximadamente 100 injeções (0,2 ml/injeção com dose total de 3.5 ± 0.8 x109 células). A técnica de injeção foi arbitrária, porém tentou focar áreas de vasculopenia evidenciadas na arteriografia. O seguimento clínico foi realizado com mensuração de dor por escala visual, índice tornozelo-braquial e fotografia para verificar a cicatrização das úlceras. Exames de imagem (arteriografia, ressonância e angiotomografia) também foram realizados. Foram definidos como eventos adversos morte, amputação, angiogênese patológica, recorrência/piora dos sintomas isquêmicos, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico e doença maligna. A idade média foi de 46 ± 14 anos, sendo 88% homens. Tabagismo estava presente em 88% dos doentes. Todos os pacientes apresentavam classificação de Fontaine III/IV. Não houve eventos relacionados com a injeção das células. Em 4 semanas pós-tratamento, a angiografia revelou um aumento na vascularização em 38% dos membros. Ocorreu melhora na escala de dor e cicatrização de úlcera, porém nenhuma alteração foi observada no índice tornozelo braquial.
Seguimento tardio
Com seguimento médio de 684 ± 549 dias, cerca de 50% dos pacientes apresentaram eventos definidos previamente como adversos. Um paciente apresentou morte súbita, 2 piora da úlcera, 1 piora da dor e 1 formação de angiogênese patológica (shunt arterio-venoso) com resolução espontânea após um ano.
O paciente que apresentou morte súbita havia realizado cintilografia miocárdica com tálio sem evidências de isquemia antes da injeção das células, vindo há morrer 20 meses após o tratamento. A formação de angiogênese patológica foi outro achado importante, comprovando a capacidade das células em promover formação de vasos.
Considerações clínicas
Sem dúvida, esse trabalho apresenta limitações que devem ser consideradas. É uma pequena série de casos sem grupo controle. Entretanto, mesmo sem podermos comentar benefício clínico devido a insuficiente poder estatístico, chama a atenção o número de eventos adversos. Dentre esses, os principais foram a morte súbita de um doente aparentemente sem doença coronariana e a formação anormal de shunt artério-venoso em outro.
Possível explicação para esses eventos pode ser o número de células injetadas. Os autores administraram cerca de alguns bilhões de células (x109), enquanto que nos trabalhos em cardiopatia isquêmica têm-se utilizado alguns milhões (x106). Talvez, os eventos adversos estejam relacionados com a dose elevada de células.
Baseado nisso, uma resposta definitiva ainda fica pendente nos pacientes com TAO. As mesmas dúvidas são questionadas em pacientes com doença aterosclerótica. Somente trials com delineamento específico trarão as respostas que todos esperamos.
Fonte: SBHCI |
